Trauma Vaskuler Extremitas Atas
Sebuah Laporan Kasus
Patrianef, Dedy Pratama
Divisi Vaskuler dan Endovaskuler, Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo Jakarta
Abstract
Background
Trauma at upper extremity sometimes accompanied with vascular trauma, we report one case patient with combined vascular and skeletal trauma of the upper extremity with ruptured of radial and ulnar artery and galleazy fracture of the right ante brachii
Objective
We follow and evaluate patient from the emergency unit to operating theatre, at the ward and at policlinic
Method
We performed debridement and repair of the radial and ulnar artery at the emergency room. In follow up at the 2nd day , we found thrombus at both lumen of the artery, we decided to perform re debridement with repair of the radial artery with autolog saphenous vein graft.
Result
Patient has gone back home with good function of the hand . Patient is still coming to policlinic to control.
Keywords
Vascular injury , upper extremity, management.
Pendahuluan
Trauma menjadi masalah dibanyak tempat didunia. Dan trauma vaskuler adalah bagian yang penting didalam masalah tersebut. Trauma vaskuler pada ekstremitas atas merupakan separuh dari keseluruhan trauma vaskuler di Amerika serikat.
Sebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam , baik akibat pisau maupun oleh penyebab lainnya.dan trauma tumpul yang dapat diakibatkan oleh kecelakaan laulintas, terjatuh maupun crush injury.
Tujuan dari penanganan trauma vaskuler sama seperti trauma lainnya yaitu live saving dan diikuti oleh limb salvage dan pemulihan fungsi. Kembalinya fungsi juga ditentukan oleh trauma penyerta lainnya seperti trauma pada saraf saraf perifer dan tulang serta jaringan lunak lainnya. Pada kenyataannya kebanyakan trauma, jarang tunggal , biasanya trauma yang terjadi kompleks/kombinasi dengan melibatkan beberapa organ dan sistem.
Kematian dan kesakitan pada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu sendiri dan juga bisa akibat trauma penyerta lainnya. Pada trauma vaskuler keberhasilan “yang dihitung dengan penurunan angka kematian dan kesakitan” berhubungan erat dengan rentang waktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan.
Pada trauma vaskuler permasalahan yang terjadi adalah perdarahan dan iskemik, bisa juga kedua hal ini berlangsung bersamaan. Jika timbul hipovolemia, maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan penggantian cairan yang cukup dan intervensi segera.
Jika terlambat dilakukan intervensi bedah, waktu operasi yang lama, dan membutuhkan transfusi masive, dapat timbul koagulopathy sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seperti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia. Atas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, perencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan komplikasi pasca operasi serta penyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah.
Seorang ahli bedah vaskuler harus mampu menangani repair dari arteri dan mencegah amputasi, yang pada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian
History
Pada masa lalu cedera pada pembuluh darah besar ditangani dengan melakukan ligasi pada pembuluh darah besar tersebut. Teknik teknik tertentu mulai dikembangkan pada abad ke 19 dan abad ke 20. Dalam dokumentasi , Hallowell(1762) melakukan repair pembuluh darah, hal tersebut seperti yang dianjurkan oleh Lambert tahun 1759. Pada tahun 1910 lebih dari 100 kasus dilakukan lateral arterioraphy dan lebih dari 46 kasus dilakukan anastomosis end to end.1
Perkembangan penanganan trauma vaskuler berlangsung cepat berdasarkan pengalaman yang diperoleh oleh dokter bedah selama Perang Korea pada tahun 1950 an. Pada masa ini terjadi perobahan besar pada penatalaksanaan trauma vaskuler sehingga angka amputasi dapat ditekan sampai 13% dibandingkan dengan 49% pada masa perang dunia kedua. Pada masa Perang Vietnam angka ini masih dikisaran 13%. Pada perang vietnam amputasi yang diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar 5%. Hanya 2% dari cedera arteri brachialis yang diligasi, tetapi hampir 60% cedera arteri radialis dan 75% arteri ulnaris diligasi, karena sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia.1
Akhir akhir ini kejadian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, kekerasan dan penggunaan kateterisasi intra vaskuler. Perkembangan yang pesat dari sektor transportasi saat ini memberikan kontribusi yang sangat besar untuk timbulnya trauma vaskuler. Di Eropa dan diberbagai tempat lain , penyebab terbanyak dari cedera vaskuler adalah akibat senjata api,1.2
Frekuensi
Cedera vaskuler pada ekstremitas atas merupakan sekitar 30-50% dari keseluruhan trauma vaskuler. Lebih dari 80% disebabkan oleh trauma tembus. Yang paling sering dilaporkan adalah cedera pada arteri brachialis. Cedera ini saja memberikan kontribusi sekitar 15-30% dari semua cedera vaskuler, trauma pada arteri axilaris memberikan kontribusi sekitar 5-10% dan arteri radialis serta ulnaris menyumbang sekitar 5 – 30 %.
Pada masa perang modern insiden cedera vaskuler lebih kurang 30%. 1
Erkan Idris dkk dari Turki (2004) melaporkan selama tahun 1979 – 2002 mereka menangani 410 kasus, sebagian besar laki laki(73,5%), sebagian besar diakibatkan senjata api(39,8%) dan yang paling sering terkena adalah arteri Brachialis (22,5%).2
Etiologi
Trauma tembus dapat diakibatkan oleh trauma tajam,senjata api kecepatan rendah, senjata api kecepatan tinggi. Mekanisme trauma penting diketahui untuk memperkirakan resiko cedera pembuluh darah. Pada masa peperangan trauma tembus merupakan penyebab dari 90- 95% cedera pada pembuluh darah, kebanyakan akibat bom atau serpihan pecahan peluru berkecepatan tinggi. Pada saat non perang 85 % cedera pembuluh darah perifer diakibatkan oleh trauma tusuk, walaupun hanya 6% dari seluruh trauma tusuk menyebabkan cedera pada pembuluh darah. Secara keseluruhan luka tembak merupakan penyebab terbanyak cedera pembuluh darah perifer, sedangkan luka tusuk maupun laserasi merupakan 35% dari penyebab.1,3
Trauma tumpul merupakan penyebab 10 – 15% cedera pembuluh darah pada masa tidak perang, tetapi kerusakan yang diakibatkannya bisa lebih luas dan lebih dalam. Sering timbul keterlambatan dalam diagnosa dan penanganannya, yang berakibat tingginya angka amputasi. Trauma tumpul biasanya bersamaan denga trauma orthopedi.1,3
Klinis
Cedera pada ekstremitas atas bisa diakibatkan oleh berbagai macam mekanisme, yang tersering adalah trauma tajam. Sejumlah besar diakibatkan oleh pecahan kaca, dan juga ada yang diakibatkan oleh luka tembak. Dengan meningkatnya transportasi dan pergerakan manusia, mengakibatkan tingginya angka kecelakaan yang disebabkan kecelakaan lalulintas. Selain itu peningkatan tindakan kateterisasi pembuluh darah juga menyebabkan peningkatan kejadian cedera pada pembuluh darah .
Di Eropa dan dibeberapa tempat lain didunia, penyebab tersering dari trauma vaskuler adalah akibat senjata api.1,3
Trauma tumpul juga tidak sedikit menyebabkan trauma, terutama jika diikuti oleh patah tulang dan dislokasi. Kita harus berhati hati jika terdapat patah atau dislokasi pada suprakondiler humerus. Cedera yang tak jelas pada tangan dapat menyebabkan terjadinya volkmann’s ischemia kontraktur.1,3
Pasien biasanya datang dengan trauma penyerta lainnya. Jika pada pasien timbul gangguan vaskuler maka gambaran klinik yang muncul adalah gambaran perdarahan, atau iskhemik atau gambaran keduanya seperti perdarahan pada lokasi trauma dan iskhemik pada bagian distalnya. Sering pada pasien dengan trauma penyerta yang berat lainnya maka gambaran kliniknya sudah bercampur.
Kematian dan kesakitan pada pasien biasanya disebabkan oleh trauma penyerta lainnya. Penyebab terbanyak dari kesakitan adalah cedera saraf bersamaan demikian juga cedera pada tulang dan vena. Cedera pada saraf adalah penyebab terbanyak dari gangguan fungsi ekstremitas atas (35% - 45%).1
Trauma kompleks yang melibatkan arteri dan tulang akan meningkatkan resiko amputasi. Debakey dan Simeone dalam penelitian yang dilakukan sebelum perang dunia kedua, dimana belum dikenal repair arteri dan semua cedera pembuluh darah diligasi, ditemukan angka amputasi 60% pada cedera kombinasi dan 40% pada cedera isolated. Mc Namara dkk menemukan bahwa selama perang vietnam angka amputasi pada cedera kombinasi sekitar 10 kali lipat dibandingkan cedera pembuluh darah saja ( 23% vs 2.5%). Peneliti yang sama juga menemukan kegagalan anastomosis lebih tinggi pada cedera kombinasi (33%) dibandingkan dengan cedera pembuluh darah saja(5%). Pada pusat pusat penanganan trauma diberbagai tempat di dunia saat ini melaporkan angka amputasi pada cedera kombinasi mencapai 70% dibandingkan 5% pada cedera isolated.2
.
Diagnostik
Dalam penanganan cedera vaskuler masih terdapat perbedaan pendapat diantara para ahli yang menangani pasien dengan trauma, seperti ahli vaskuler, orthopedi, dokter emergensi. Tetapi satu hal yang disepakati bersama adalah bahwa setiap penderita dengan hard signs akibat cedera vaskuler harus segera dilakukan eksplorasi bedah. Hard signs terdiri atas hilangnya pulsasi dibagian distal, perdarahan aktif, hematom yang meluas atau pulsatil, bruit atau thrill atau iskemia pada bagian distal (tabel 1). Tanda tanda dari distal iskemia juga bisa timbul akibat sindroma kompartemen, sehingga diperlukan evaluasi lebih lanjut jika tanda tanda ini muncul. Sensitivitas hard signs pada trauma tusuk ekstremitas atas sekitar 92-95%, sedangkan spesifisitasnya sekitar 95%. Dari berbagai kepustakaan didapatkan bahwa hard signs dapat memprediksi cedera vaskuler pada hampir 100% kasus. Pada keadaan keadaan tertentu seperti derajat atau lokasi cedera tidak jelas dapat dilakukan pemeriksaan arteriografi dikamar operasi. Pertimbangan untuk melakukan arteriografi intra operatif adalah untuk menghemat waktu. Beberapa literatur juga menganjurkan dilakukan pemeriksaan arteriografi intra operatif jika ditemukan fraktur multipel, atau cedera di proksimal.1,2,3,4,5
Pendapat yang sedikit berbeda dianjurkan oleh American College of Surgeon, yang menyatakan bahwa pemeriksaan imaging tetap mesti dipertimbangkan jika terdapat hardsign. Hal ini disebabkan sebagian besar hardsign disebabkan oleh cedera non vaskuler. Tetapi jika pemeriksaan imaging tidak tersedia, harus segera dilakukan eksplorasi luka.6
Penatalaksanaan pasien dengan cedera vaskuler mengalami perobahan besar semenjak perang korea. Pada masa itu setiap pasien dengan trauma pada ekstremitas dilakukan eksplorasi untuk menilai cedera vaskulernya, sehingga angka false negatif sangat tinggi, sehingga akhirnya pasien dengan tanda tanda soft signs dianjurkan disaring dengan pemeriksaan arteriografi lebih dahulu.1
Beberapa ahli menyarankan pasien dengan soft signs tidak memerlukan pemeriksaan arteriografi, cukup hanya dengan melakukan pemeriksaan fisik serial, dan ternyata cedera pembuluh darah dengan soft signs tidak pernah menyebabkan penderita kehilangan tungkai. Tanda tanda soft signs yaitu hematom yang stabil, cedera saraf dekat pembuluh darah, hipotensi yang tak jelas sebabnya, dan riwayat perdarahan ditempat kejadian. Pasien dengan soft sign memerlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan cedera vaskulernya.1,2,3,4,5
Terdapat perbedaan pendapat didalam menangani kasus trauma tusuk dengan lokasi luka tusuk pada daerah berdekatan dengan struktur pembuluh darah besar, dan kondisi dimana pulsasi di distal melemah. Pada kondisi ini belum ada konsensus, data yang tersedia masih belum banyak, tidak ada rekomendasi berdasarkan evidence base dan penatalaksanaan tergantung kepada masing masing institusi. Frykber ER dkk(1991) menemukan bahwa penderita dengan luka dekat kepembuluh darah besar, dengan pemeriksaan fisik normal, tanpa tanda tanda hard signs, ternyata angka negartive predictive value 99,3%.1,5
Pulsasi distal yang menurun dalam berbagai kepustakaan ditempatkan pada tempat yang berbeda beda, tergantung kepada referensi yang dipakai. Ini adalah keadaan yang abu abu. Beberapa kepustakaan menyarankan agar dilakukan modalitas pemeriksaan yang diperlukan.1
Modalitas Pemeriksaan
Indeks Arterial Pressure
Pemeriksaan indeks arterial pressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,9. Ini diukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditempat yang cedera dibandingkan dengan tempat yang normal dengan menggunakan Doppler, keakuratannya mencapai 95%. Data terakhir menunjukkan bahwa sensitifitas 72.5%, spesifisitas 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value 96%. Keterbatasan pemeriksaan ini jika terdapat cedera di proksimal tempat pemeriksaan, pasien shock atau terdapat luka multipel. Beberapa pusat pelayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera vaskuler pada penderita dengan pemeriksaan fisik normal, normal indeks arterial pressure dan tanpa trauma diproksimalnya dan tanpa luka multipel.1,3,5
Pemeriksaa Imaging
Pasien pasien dengan soft signs memerlukan pemeriksaan lanjutan
Ultrasonografi Duplex
Pada beberapa penelitian ternyata duplex ultrasonografi memiliki angka sensitifitas 100% dan spesifisitas 97.3%. Kemungkinan negatif palsu mungkin terjadi pada penderita luka tembak, trauma didaerah poplitea, atau didaerah subklavikula, atau pada penderita dengan terpasang splint atau dressing.5
Alat ini sangat bermanfaat ditangan ahli karena sangat akurat dan tepat karena angka sensitifitas dan spesifisitasnya mendekati 100%. Keterbatasan alat ini karena sangat tergantung kepada keahlian operator.1
Beberapa pusat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera pembuluh darah jika, pemeriksaan fisik normal dan duplex ultrasonografi normal.
Arteriografi
Masih merupakan pemeriksaan baku emas dengan sensitifitas 99% dan spesifisitas 97%, biasanya tidak dibutuhkan pada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar pasien mengalami cedera terbuka. Kadang kadang dibutuhkan pemeriksaan arteriografi intra operative untuk menentukan lokasi cedera arteri.1,2,3,5
Hampir semua pasien dengan hardsign tidak memerlukan pemeriksaan arteriografi.5
CT Angiografi
Memberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan dapat memberikan gambaran detil kerusakan tulang dan jaringan lunak. Dari beberapa penelitian ternyata angka sensitivitas dan spesifisitasnya sekitar 99% dan 87%. Beberapa pusat trauma menyarankan penggunaan modalitas ini untuk menggantikan pemeriksaan angiografi.
Keakuratan sangat tinggi
Penatalaksanaan
Pengobatan secara umum sama seperti pengobatan trauma lainnya. Dengan fokus utama yaitu live saving baru diikuti dengan limb salvage.
Terapi Bedah Vaskuler
Terapi inisial.
Evaluasi dan terapi awal mengikuti guidelines ATLS yang telah ditetapkan oleh American College of Surgeons. Manajemen untuk cedera yang mengancam nyawa lebih prioritas dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai.1,2,3,4,5,6 Kecuali dalam keadaan cedera pembuluh darah besar diaorta, dianut prinsip scoop and run.
Repair Arteri
Repair arteri, mengikuti urutan akses, eksposure,kontrol dan repair. Kontrol perdarahan sementara dapat dilakukan dengan menggunakan penekanan dengan jari jari atau balut tekan. Tidak dianjurkan melakukan klem pada arteri secara blind karena bisa mencederai organ disekitarnya seperti saraf. Pasien posisi supine dengan lengan pada posisi ekstensi dan abduksi 90 derjat. 7
Insisi pada tempat yang terkena didisain memanjang sepanjang pembuluh darah yang terkena dan dapat diperpanjang jika dibutuhkan. Jika cedera saraf dan tendon tidak memungkinkan untuk dilakukan repair, dapat dilakukan belakangan.7
Hal yang terpenting adalah memperoleh akses dan eksposure tanpa menyebabkan cedera pada bagian lainnya. Jika dibutuhkan dapat dilakukan proksimal kontrol melalui insisi infraclavikular yang bisa diteruskan sampai kecelah deltopektoral. Kontrol yang lebih proksimal dapat dilakukan , bahkan jika dibutuhkan dapat dilakukan reseksi klavikula sepertiga tengah. Dapat juga dilakukan kontrol endovaskuler jika ditemukan perdarahan aktif saat dilakukan arteriografi intra operative. Akses ke arteri brachialis dapat dicapai melalui insisi pada celah medial diantara otot bisep dan trisep.
Distal artery brachialis dicapai pada fossa kubiti dibawah tendon biseps melalui insisi s lazy. Distal pada lengan bawah dapat dicapai melalui insisi memanjang diatas perjalanan arteri. Repair wajib dilakukan jika arkus palmaris tidak bagus atau jika sebelumnya arteri ulnaris atau radialis sudah pernah cedera. Jika kedua arteri terputus amaka arteri ulnaris lebih diprioritaskan karena suplainya lebih dominan.
Proksimal dan distal kontrol harus dilakukan sebelum dilakukan ekspose arteri. Kateter fogarti sangat berguna, terutama pada cedera arteri aksilaris bagian proksimal. Sesudah dilakukan kontrol area yang mengalami kontusio, dilakukan debridement dan semua jaringan yang non vital dibuang. Dilakukan thrombektomi pada segmen proksimal dan distal serta dilakukan flushing dengan cairan salin yang sudah diberikan larutan heparin, Jika tersedia intraluminar shunting, pada kasus kasus fraktur yang tak stabil dapat dilakukan pemasangan shunting untuk memperbaiki perfusi pada bagian distal sementara dilakukan fiksasi pada tulangnya, tetapi pada cedera vaskuler di ekstremitas atas jarang dilakukan temporary shunting sebab ada kesululitan teknik, karena ukuran pembuluh darahnya yang kecil.
Revaskularisasi yang dilakukan pada pasien tergantung traumanya. Jika celah yang timbul kecil dapat dilakukan repair primer. Jika celah cukup besar dapat dipakai graft dari vena sefalika atau dari vena safena. Hindari penggunaan graft sintetik karena resiko infeksi dan kegagalan yang tinggi.
Semua graft harus ditutup dengan jaringan viabel. Repair vena jarang dilakukan karena jaringannya kolateralnya yang cukup banyak.
Kritikal iskemia time untuk arteri brachialis adalah sekitar 4 jam. Walaupun terdapat kolateral yang memberikan makan kedistalnya, pembuluh darah ini tetap harus direpair dalam 12 jam. Sekitar 25% yang dilakukan repair sesudah 12 jam, hanya 25% yang fungsinya pulih lagi.1
Jika terdapat cedera komplek, maka cedera pembuluh darah harus diperbaiki lebih dahulu dan diperiksa lagi sesudah repair ortopedi. Semua saraf dan tendon yang ditemukan selama eksplorasi harus ditandai untuk perbaikan berikutnya. Pada saat eksplorasi vaskuler , pembuluh darah yang kontusio,hematom subintimal, dan fraktur intima harus didebridement.
Pada masa lalu ada ketentuan bahwa dalam cedera kompleks , fiksasi tulang dilakukan lebih dahulu, diikuti dengan jaringan lunak lainnya, dan terakhir baru revaskularisasi. Hal ini dilakukan dengan alasan perbaikan arteri yang dilakukan lebih dahulu akan rusak kembali saat dilakukan fiksasi tulang dan perbaikan jaringan lunak lainnya. Pada masa sekarang hampir semua konsensus menyatakan bahwa perbaikan pembuluh darah dilakukan lebih dahulu, baru diikuti dengan perbaikan lainnya. Revaskularisasi yang dilakukan tersebut bisa dengan memakai shunt sementara , kemudian dilakukan fiksasi tulang dan jaringan lunak baru diikuti dengan repair pembuluh darahnya. Pada ekstremitas atas tindakan pemasangan shunt tidak dianjurkan sebab ukuran pembuluh darahnya terlampau kecil untuk dilewati shunt.1
Trauma.org menyatakan bahwa dalam setiap trauma kompleks prioritas pertama adalah melakukan revaskularisasi, tentang bagaiman revaskularisasi yang akan dilakukan, apakah shunt sementara atau definitif, tergantung kepada kondisi tulang, jaringan lunak dan kondisi dari pasien. Definitif revaskularisasi dilakukan pada kondisi kondisi
- Pasien stabil baik fisiologis maupun hemodinamik
- Tulang stabil
- Luka bersih dengan jaringan lunak yang hidup mencukupi
- Cukup waktu
- Tidak ada cedera lain yang lebih membutuhkan penanganan.
Definitif revaskularisasi harus dihindari pada keadaan berikut
- Hemodinamik tidak stabil, koagulopathi, asidosis, hipotermia.
- Tulang tidak stabil
- Kontaminasi berat atau tidak cukup kulit penutup
- Membutuhkan tindakan definitif yang rumit
- Tidak tersedia tenaga ahli yang mampu melakukan tindakan tersebut.
- Terdapat cedera lain yang lebih urgen.
Pada kondisi tersebut diatas sebaiknya dilakukan pemasangan shunting temporer. Stabilisasi tulang yang dilakukan adalah splint atau eksternal fiksasi. Terapi definitif ditunda sampai kondisinya membaik dan setelah dilakukan revaskularisasi definitif.1
Sama seperti pada trauma vaskuler ditungkai bawah, pada setiap tindakan repair pembuluh darah harus dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi, walaupun insiden kompartemen sindrome rendah.
Endovaskuler.
Tindakan ini mulai dilakukan sejak tahun 1991.Merupakan tindakan alternatif untuk tindakan pembedahan . Untuk ekstremitas atas jika ditemukan thrombus dapat dilakukan thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic therapy, sesudah thrombus keluar dilakukan angioplasty untuk aposisi intimal flap ke dinding pembuluh darah. Covered stent dapat dilakukan jika terdapat transeksi partial, tetapi pemakaiannya sebaiknya hanya pada kasus yang mengancam jiwa sehingga tidak bisa dilakukan operasi repair yang membutuhkan waktu lama.8
Penggunaan endovaskuler untuk cedera pada ekstremitas atas masih terbatas. Lonn dkk menangani 2 kasus dengan cedera pada arteri brachialis, pada kedua pasien ditemukan cedera pada intima dengan thrombosis. Pada kedua pasien dilakukan repair angioplasti tanpa stent. Pengalaman pada arteri radialis dan ulnaris lebih jarang lagi , terbatas hanya pada penggunaan endovaskuler untuk embolisasi, pseudo aneurisma dan AV fistula. Saat ini penggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum populer.8
Amputasi
Salah satu pertimbangan yang sulit dalam penanganan trauma vaskuler adalah kapan dan dimana dilakukan amputasi. Usaha usaha agresif untuk melakukan revaskularisasi tidak selalu dibenarkan, diperlukan pertimbangan pertimbangan tertentu sehingga pasien tercegah dari waktu perawatan yang lama, kehilangan jam kerja yang lama, meningkatnya kejadian sepsis, bahkan kematian.2
Tidak ada batasan yang tegas dalam melakukan amputasi. Trauma Org menyatakan bahwa beberapa hal berikut dapat dijadikan pertimbangan dalam melakukan amputasi.2
- Cedera tulang, Gustilo III C
- Transeksi tibia atau nervus iskiadikus
- Transeksi 2 dari 3 nervus pada ekstremitas atas
- Iskemia lama (> 6-12 jam)
- Shock atau ada trauma lain yang mengancam jiwa
- Cedera arteri dibawah lutut
- Kehilangan jaringan lunak luas
- Crush Injury
- Multiple fracture
- Tua dengan komorbiditas lain
- Kontaminasi berat
- Pasien menginginkan
Pertimbangan lain diperlukan untuk cedera pada ekstremitas atas, dimana pertimbangan amputasinya harus dikurangi. Kita harus lebih toleran menerima kondisi fungsi dan sensasi yang menurun, diskrepansi pada lengan atas, hal ini karena protese pada ekstremitas atas kurang memuaskan.
Tujuan utama dari pengobatan adalah pasien kembali nyaman dengan kondisinya dan bekerja kembali seperti sediakala, sehingga salah satu pertimbangan untuk dilakukan amputasi adalah dengan tujuan waktu perawatan yang pendek, biaya sedikit, cepat kembali bekerja dan sedikit morbiditi akibat immobilisasi lama .
Algorithme Penatalaksanaan Kompleks Ekstremity Trauma
Dikutip dari Trauma Og
Evaluasi Pasca Operasi
Sindroma Kompartemen
Cedera vaskuler baik pada arteri maupun vena dapat menyebabkan kompartemen sindrome. Demikian juga setiap prosedur yang dilakukan seperti embolektomi, thrombektomi, maupun operasi bypass dapat menyebabkan kompatemen sindrome, hal ini dikenal sebagai post iskemik kompartemen sindrome yang disebabkan pembengkakan jaringan setelah timbul reperfusion injuri. Insiden kompartemen syndrome ini berkisar antara 0 – 21%. Peninggian tekanan intra kompartemen yang terjadi setelah reperfusi biasanya mulai terlihat pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 – 7. 5
Walaupun insiden kompartemen pada ekstremitas atas rendah dibandingkan dengan ekstremitas bawah, namun tindakan fasiotomi tetap harus dipertimbangkan pada setiap repair artery.
Tanda tanda klinik reperfusion injury harus ditangani sesegera mungkin dan aggresive demikian juga tanda tanda peningkatan tekanan intra kompartemen.
Kompartemen sindrome diakibatkan peningkatan tekanan intra kompartemen yang timbul akibat iskemia pada otot dan saraf. Tanda tanda awal adalah nyeri yang berlebihan yang tidak sebanding dengan cedera yang terjadi., dan peningkatan nyeri pada pergerakan pasiv dan palpasi kompartemen. Tanda tanda lain adalah paralysis, paresthesia, pallor, Pembengkakan pada kompartemen dan penurunan sensasi. Biasanya pulsasi masih tetap teraba, karena tekanan sistolik lebih dari 30 mm Hg.
Pada ekstremitas atas. Pada lengan atas terdapat dua kompartemen anterior dan posterior, pada lengan bawah terdapat tiga kompartemen. Pada tangan terdapat empat kompartemen.
Pada lengan atas dapat dilakukan dekompressi dengan melakukan dua insisi yaitu insisi lateral dan insisi medial. Pada lengan bawah dilakukan dua buah insisi yaitu sisi anterior dan sisi posterior. Insisi pada sisi volar harus beberbentuk huruf S untuk mencegah kontraktur dan dapat diteruskan kedistal untuk dekompressi carpal tunnel. Lima insisi digunakan untuk melakukan dekompressi pada tangan yaitu dua pada dorsum, satu diatas carpal tunnel dan dua pada thenar dan hipothenar.
Komplikasi
Oklusi dan perdarahan adalah dua komplikasi yang sering terjadi dan memerlukan operasi segera
Jika timbul edema yang ditandai dengan nyeri segera lakukan dekompressi.
Kematian otot dan saraf timbul akibat vaskular compromise yang lama. Dilakukan nekrotomi dan jika luas dapat dilakukan amputasi
Komplikasi yang lain yaitu infeksi yang membutuhkan debridement dan pemberian antibiotika.
Komplikasi lanjut yaitu fistula arteriovenosa dan aneurisma palsu. Komplikasi ini diatasi dengan operasi.
Pasien
Seorang pasien laki laki umur 27 tahun dikirim oleh Rs Dewi Sri Karawang pada tanggal 15 Oktober 2009 jam 15.49 dengan diagnosa Post Op debridement ai Crush Injury Antebrachii dextra, dirujuk atas permintaan pasien.
Dari anamnesa diketahui pasien berobat ke RS tersebut setelah 32 jam kecelakaan , akibat baju pasien terjepit mesin press, sehingga tangan pasien ikut tertarik kedalam mesin press. Di RS setempat kemudian dilakukan debridement, diinjeksi ATS, dipasang bidai dan pasien dirujuk ke RS Cipto Mangunkusumo.
Dari primary survey semuanya dalam kondisi baik
Dari sekondary survey, ditemukan luka pada ekstremitas atas kiri berbentiuk melengkung, menyayat mulai dari proksimal antebrachii sampai kesisi lateral dan sisi medial dari luka pada distal antebracii, pulsasi arteri radialis dan ulnaris bagian distal negatif. Dari bagian orthopedi ditemukan fraktur galleazi sinistra terbuka grade IIIC.
Pada pasien dilakukan operasi. Durante operasi ditemukan trauma tumpul pada kedua arteri ulnaris dan arteri radialis, pada kedua arteri ditemukan trombosis pada level fraktur sepanjang 1 cc, diputuskan melakukan reseksi arteri radialis dan arteri ulnaris sepanjang 1 cm , dilakukan trombektomi keproksimal dan kedistal, spooling dengan larutan heparin dan dipasang shunting temporer pada kedua arteri. Operasi dilanjutkan oleh orthopedi dengan pemasangan intra medullary wire. Sesudah selesai operasi oleh orthopedi dilanjutkan dengan anastomosis primer pada kedua arteri, dan kemudian dilanjutkan dengan pemasangan back slab. Sesudah operasi diperiksa pulsasi pada arteri radialis, pulsasi bagus dan diperiksa pulse oksimetri hasilnya 100%.
. Pasien dberikan obat sebagai berikut:
- Heparin bolus 5000IU dan dilanjutkan bolus sebanyak 20.000IU/24 jam
- Ceftazidim 2 X 1 gram
- Trental 600 mg/24 jam
- Methyl prednisolon 3 X 125 mg
Tanggal 16 Oktober 2009
Dari pemeriksaan ditemukan pulsasi pada kedua arteri di distal antebrachii tidak teraba. Dari pemeriksaan pulse oksimetri ditemukan yang terbaik hasilnya adalh 84%. Dari laboratorium APTT 7 X kontrol
Hasil pemeriksaan arteriografi ditemukan cut-off pada arteri radialis dan ulnaris sepertiga proksimal , arteri inter ossea baik. Tidak ditemukan kontras mengisi arkus palmaris dan arteri digitalis.
Pada pasien diputuskan untuk dilakukan debridement dan eksplorasi di kamar operasi
Tanggal 17 Oktober 2009
Dari eksplorasi ditemukan trombus memenuhi kedua arteri, diputuskan dilakukan trombektomi dan dalakukan reseksi pada arteri radialis adan anastomosis dengan menggunakan bypass graft yang diambil dari vena savena magna. Selesai operasi diperiksa pulsasi bagian distal + dan pulse oksimetri 100%. Dilakukan repair muscle belly yang terfputus.
Therapi
- Heparin bolus 5000IU dan dilanjutkan bolus sebanyak 20.000IU/24 jam
- Ceftazidim 2 X 1 gram
- Trental 600 mg/24 jam
- Methyl prednisolon 3 X 125 mg
Tanggal :18 Oktober 2009
Jari jari tangan hangat, pulsasi arteri radialis + N dan pulseoksimetri kedistal yang terbaik hasilnya 100%.
Therapi dilanjutkan.
Tanggal :19 Oktober
Sebagian besar kulit mulai mengalami nekrosis
Therapi tetap dilanjutkan
Tanggal :23 Oktober 2009
Dilakukan debridement pada jaringan yang non viabel, luka dibiarkan terbuka
Tanggal :9 November 2009
Dilakukan debridement ulang dan dilakukan penanaman STSG pada luka granulasi.
Tanggal :18 November 2009
Pasien dipulangkan dengan kondisi take graft 95%, Viabilitas jari baik, sebagian besar otot otot thenar dan hipothenar mengalami atrofi, fleksi digiti IV tak bisa dilakukan.
Tanggal :23 November 2009
Pasien kontrol kepoliklinik, fungsi jari tangan masih status quo
Diskusi
Telah dilaporkan satu kasus trauma tumpul pada antebrachii sinistra dengan akibat trombosis pada kedua arteri pada daerah fraktur. Pada pasien ini tindakan operasi yang dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang tertera didalam guideline, karena terdapat hard sign, pada pasien segera dilakukan eksplorasi tanpa perlu pemeriksaan imaging.
Pada pasien ini dilakukan pemasangan shunting temporer pada kedua arteri dan divisi ortopedi melakukan operasi fiksasi tulang dan dilanjutkan dengan operasi definitif anastomosis pada kedua arteri. Sesuai dengan standar yang diberlakukan oleh trauma.org bahwa jika ditemukan trauma kombinasi maka yang dilakukan adalah tindakan revaskularisasi lebih dahulu, baik yang bersifat temporer maupun yang bersifat permanen. Jika ditemukan kondisi kondisi tertentu dimana segmen tulang yang fraktur tidak stabil, maka dianjurkan untuk dilakukan revaskularisasi dengan shunting temporer. Pendapat ini oleh sebagian ahli dibantah kartena dari beberapa penelitian ternyata bahwa tindakan fiksasi yang dilakukan sesudah revaskularisasi ternyata tidak merusak anastomosis yang dibuat, hal ini disebabkan dokter yang melakukan tindakan fiksasi tulang akan lebih berhati hati. Sehingga sebagian ahli tetap beranggapan bahwa anastomosis primer tetap harus dilakukan lebih dahulu. American College of Surgeon tetap menganut revaskularisasi lebih dahulu dengan beberapa keadaan tertentu dapat dilakukan revaskularisasi dengan shunting temporer lebih dahulu.
Terdapat beberapa persyaratan yang harus dipenuhi oleh shunting, dimana lapisan dalam shunting dilapisi dengan anti koagulansia, sehingga dapat mencegah pembentukan trombus, walaupun beberapa ahli berpendapat bahwa jika tidak ada shunting yang memenuhi syarat, maka penggunaan selang infus dapat digunakan sementara, tetapi sebagian ahli berpendapat bahwa pemakaian selang infus atupun selang naso gastric tube justru dapat memicu pembentukan trombus.
Pemakaian shunting temporer dalam guideline dinyatakan tidak ada tempatnya jika trauma terjadi ditangan, hal ini disebabkan diameter pembuluh darah diekstremitas atas tidak cukup besar untuk dipasang shunting temporer, sehingga untuk tangan yang terbaik adalah langsung dilakukan anastomosis primer.1
Pemilihan arteri mana yang lebih prioritas untuk dilakukan anastomosis adalah arteri ulnaris, sebab arteri tersebut dominan mendarahi antebrachii sampai ke manus, walaupun ukuran diameternya lebih kecil. Sehingga pada pasien ini sebaiknya dilakukan anastomosis pada arteri ulnaris dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi karena diameternya yang lebih kecil. Jika satu arteri yang terkena maka arteri tersebut dapat diligasi dengan syarat arkus palmarisnya baik dan utuh serta tidak riwayat trauma sebelumnya.1
Pada kasus ini maka tindakan shunting temporer dengan menggunakan selang intravenous tidak pada tempatnya, sebab harusnya langsung dilakukan anastomosis primer, pemakaian selang IV justru memacu timbulnya trombosis pada bagian proksimal dan distal, sebab alirannya akan mengalami perobahan diameter yang cukup besar, karena dinding selang yang cukuop besar, ditambah dengan tak adanya lapisan pelindung anti koagulansia dibagian dalamnya. Pada kasus ini tindakan yang dilakukan justru mungkin memperburuk kondisi pasien.
Tindakan arteriografi yang dilakukan pada hari kedua tidak ada tertera didalam protokol. Pada keadaan emergensi sebetulnya ada tempat untuk dilakukan arteriografi intra operatif.
Pemberian heparinisasi yang dilakukan sudah sesuai dengan protokol yang dipakai , dimana pemberian heparin dengan dosis therapi diberikan kombinasi dengan warfarin dan dilanjutkan dengan warfarin saja jika INR sudah mencapai 2.
Kegagalan anastomosis yang dilakukan pada kasus emergensi bisa disebabkan oleh beberapa hal, selain hal teknis yang disebutkan diatas tadi, bisa juga disebabkan oleh kerusakan pada arteri yang mungkin saja lebih panjang, hal ini disebabkan oleh trauma tumpul pada pasien ini. Pada trauma tumpul, biasanya batas antara pembuluh darah yang sehat dan tidak sehat biasanya tidak jelas, lain halnya dengan trauma tajam. Sehingga keyakinan bahwa cedera arteri hanya pada tempat fraktur sebetulnya harus kita hindari jika kita memperhatikan mekanisme traumanya akibat trauma tumpul, dalam hal ini terjepi dan terpotong mesin press dan pemotong.
Kesimpulan
Kasus trauma vaskuler pada ekstremitas atas adalah kasus trauma yang sebetulnya cukup sering terjadi baik akibat trauma tumpul maupun trauma tajam.
Penanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya jarang yang hanya melibatkan satu sistem. Biasanya cedera yang terjadi kombinasi dari beberapa sistem, baik sitem vaskularisasi, sistem muskuloskletal maupun sistem persyarafan.
Penanganan trauma di ekstremitas atas tetap menganut kaidah yang berlaku pada ATLS, dimana survei primer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder. Hal ini sesuai dengan aturan live saving diikuti dengan limb salvage.
Pada pasien ini ouput yang dihasilkan tidak sebaik yang diharapkan karena iskemik time yang terjadi cukup lama yaitu 32 jam sebelum masuk rumah sakit ditambah dengan prosedur orthopedi yang dilakukan terlebih dahulu dan ditambah dengan pemakaian shunting yang tidak dianjurkan untuk digunakan pada ekstremitas atas, dan juga shunting yang digunakan tidak sesuai dengan standar.
Ketidak tahuan dari dokter bedah yang merujuk, sehingga pasien dirujuk atas permintaan sendiri juga memperburuk output. Pada setiap trauma dituntut kehati hatian yang tinggi dari seorang dokter bedah, sehingga tidak ada trauma vaskuler yang terluput, apalagi pada pasien ini sudah jelas hard sign, dimana pulasai perifernya sudah tidak ada.
Daftar Pustaka
- Fields C E, Latifi RI, Ivatury R R: Brachial and Forearm vessel Injuries: Vascular Trauma Complex and Challenging Injuries,Part II.Surg Clin of North Am 82:105 – 114,2002.
- Frykberg ER: Combined vascular and skeletal trauma: Vascular Trauma : Trauma Org:2005: diakses dari http://www.trauma.org/archive/vascular/vascskeletal.html.
- Levy RM, Alarcon RH, Frykberg ER: Peripheral Vascular Injuries : Trauma manual, The Trauma and Acute Care Surgery,3 rd Edition. Lippincott William & Wilkins 2008.
- Dueck AD, Kucey DS: The Management of Vascular Injuries in Extremity Trauma. Current Orthopedics 2003;17:287-291.
- Manthey DE, Nicks BA: Penetrating Trauma to The Extremity: J Emerg Med 2008;34:187-193.
- Management of Complex Extremity Trauma: American College of Surgeons Committee on Trauma. Ad Hoc Committee On Outcomes 2005.
- Marrero IC, Chaudhry N :Hand, Upper Extremity Vascular injury : Treatment. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/artcle/1287360-treatment.
- Starnes BW, Arthurs ZM: Endovascular Management of Vascular Trauma. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18:114 – 124.
- Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G: Acute Compartement Syndromes. Br J Surg 2002;89397 – 412.
- Manthey DE, Nicks BA: Penetrating Trauma to The Extremity.J Emerg Med;2008:34: 187- 193.
- Marrero Ian C, Chaudhry Nadeem, Salhab KF: Hand,Upper Extremity Vascular Injury: diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1287360-overview.
- Iriz Erkan,Kolbakir F, Sarac A, et al: Retrospective assesment of Vascular Injuries: 23 Years of Experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg2004;10: 373 – 378.
